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体験モニターエントリーフォーム

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“発毛治療”体験者エントリーフォーム

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発毛治療専門クリニック患者様アンケート

■下記のアンケートにお答えください。

  • Q:いつ頃から薄毛が気になりましたか?
  • Q:頭髪の特徴・お悩み・状態をご記入ください。
  • Q:現在治療中の病気はありますか? →「ある」とお答えいただいた方は、病名をご記入ください。
  • Q:現在服用しているお薬はありますか? →「ある」とお答えいただいた方は、服用されているお薬名をすべてご記入ください。
  • Q:薬物アレルギーはありますか?
  • Q:現在、喫煙されていますか?
  • Q:飲酒について、お答えください。
  • Q:頭髪が増えたらチャレンジしたいことはありますか?
  • Q:何かございましたら、一言お願いします。
ご利用規約 ご登録の前に、下記「プライバシーポリシー」をお読みいただき、同意の上、入力内容の確認へお進みください。

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