体験モニターエントリーフォーム｜「ヘアメディカル」by Dクリニック

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体験モニターエントリーフォーム

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“発毛治療”体験者エントリーフォーム

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性別	女性
ご住所	郵便番号 ※ハイフンは入力しないでください　※半角英数字都道府県郵便番号を記入すると、対応した住所が表示されます。住所
電話番号(携帯可)	※半角数字
メールアドレス(携帯可)	※半角英数字「@」マークが含まれていません
生年月日	年月日
ご職業
ご希望の通院クリニック	Dクリニック大阪メンズ
未既婚	結婚している結婚していない（離死別含む）
出産経験	ありなし

お写真の送付 ※画像ファイルの容量は4MB 以内にしてください	正面顔写真：ファイルの容量が4MBを超えています
お写真の送付 ※画像ファイルの容量は4MB 以内にしてください	頭頂部写真：ファイルの容量が4MBを超えています

発毛治療専門クリニック患者様アンケート

■下記のアンケートにお答えください。

Ｑ：いつ頃から薄毛が気になりましたか？
Ｑ：頭髪の特徴・お悩み・状態をご記入ください。
Ｑ：現在治療中の病気はありますか？あるない →「ある」とお答えいただいた方は、病名をご記入ください。
Ｑ：現在服用しているお薬はありますか？あるない →「ある」とお答えいただいた方は、服用されているお薬名をすべてご記入ください。
Ｑ：薬物アレルギーはありますか？あるない
Ｑ：現在、喫煙されていますか？喫煙している喫煙していない
Ｑ：飲酒について、お答えください。毎日飲む週に2〜3度飲む月に2〜3度飲むほとんど飲まない
Ｑ：頭髪が増えたらチャレンジしたいことはありますか？
Ｑ：何かございましたら、一言お願いします。

ご利用規約	ご登録の前に、下記「プライバシーポリシー」をお読みいただき、同意の上、入力内容の確認へお進みください。